每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 梁梟    

從2018年擔(dān)任北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任算起，過(guò)去7年，霍力見(jiàn)證了醫(yī)院轉(zhuǎn)化大樓啟動(dòng)，也見(jiàn)證了硬件設(shè)備升級(jí)。期間，協(xié)和核醫(yī)學(xué)科的腳步從北京的西單、東單，走向雄安等地，背后是國(guó)家推動(dòng)“一縣一科”的藍(lán)圖。

但只有霍力知道，在國(guó)內(nèi)一流醫(yī)院建設(shè)核醫(yī)學(xué)科，也有讓人頭疼的事情。一方面，大部分患者都不了解核醫(yī)學(xué)和PET/CT（正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像），國(guó)內(nèi)獲批的核素藥物（簡(jiǎn)稱(chēng)核藥）數(shù)量較少，高昂費(fèi)用限制了晚期患者用藥；另一方面，相關(guān)政策并未完全放開(kāi)，科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)亟待建立，病床數(shù)量無(wú)法滿(mǎn)足患者日益增長(zhǎng)的就診需求。

在此背景下，發(fā)展核醫(yī)學(xué)科的臨床需求和未來(lái)趨勢(shì)是什么？1月上旬，霍力接受了包括每日經(jīng)濟(jì)新聞在內(nèi)的媒體采訪(fǎng)。

北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任霍力 圖片來(lái)源：受訪(fǎng)者供圖

可能顛覆CT檢查結(jié)果，成為腫瘤治療的最后一站

核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素進(jìn)行診斷和治療疾病的科學(xué)。從原理看，CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）主要通過(guò)測(cè)量不同組織對(duì)X射線(xiàn)的吸收程度來(lái)形成圖像，其反映的是人體組織的解剖結(jié)構(gòu)，如器官的大小、形狀、密度等；而PET/CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）則需要先給患者注射含有放射性示蹤劑的藥物，由于不同的示蹤劑針對(duì)不同的疾病或生理過(guò)程進(jìn)行顯像，其形成的影像取決于所使用的藥物。

由于工作原理不同，PET/CT的出現(xiàn)會(huì)顛覆CT的檢查結(jié)論。霍力有一個(gè)印象深刻的病例，一位腫瘤患者的CT檢查結(jié)果，其病灶在接受治療后體積變大，被誤認(rèn)為治療無(wú)效。然而，根據(jù)PET/CT顯像，患者的病灶顯像在接受治療后明顯變暗，意味著盡管病灶可能變大，但腫瘤細(xì)胞已經(jīng)死亡，不再攝取顯像藥物，治療仍然是有效的。

碘-131（I-131）是一種天生的診療一體化核藥。一方面，I-131在衰變時(shí)會(huì)發(fā)射γ射線(xiàn)，幫助醫(yī)生診斷甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌等疾??；另一方面，I-131還發(fā)射β射線(xiàn)，這些β射線(xiàn)被甲狀腺組織吸收，用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)和分化型甲狀腺癌。

不過(guò)，在大部分的腫瘤治療中，腫瘤細(xì)胞通常不能像甲狀腺癌攝取I-131一樣，只特異性地?cái)z取單一核素，更多核素藥物需要與載體相連，通過(guò)載體的特殊作用將核素與腫瘤細(xì)胞相連或者進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用。

霍力做了一個(gè)形象的比喻，腫瘤細(xì)胞表面存在多種受體，類(lèi)似于“鎖”，可以通過(guò)特定的配體（“鑰匙”）與之結(jié)合，再將配體連接到放射性核素（“鑰匙鏈”）上。如果該核素僅發(fā)射γ射線(xiàn)，就只能用于“顯像”診斷；如果核素既能發(fā)射伽馬射線(xiàn)又能發(fā)射貝塔射線(xiàn)，就能同時(shí)用于診斷和治療。

這種核醫(yī)學(xué)神奇的“診療一體化”治療方法成為一些晚期腫瘤患者的“救命稻草”。例如，有一位“無(wú)藥可治”的晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的患者原本只能眼睜睜看著自己病情惡化，但在接受一年多的核藥治療后，其病灶不斷縮減，最后比同期患者多生存了4年。

霍力認(rèn)為，與放療相比，核藥的優(yōu)勢(shì)在于副作用小。前者通過(guò)體外射線(xiàn)照射，沿途的臟器均可能受損；后者將藥物精準(zhǔn)送達(dá)肝臟病灶，雖然過(guò)程中可能引起肝功能損傷，但通過(guò)密切監(jiān)測(cè)可有效管理。此外，核藥治療對(duì)其他器官影響較小，對(duì)腎臟的影響可以通過(guò)多喝水或注射氨基酸進(jìn)行保護(hù)。

國(guó)內(nèi)獲批核藥多為仿制，自主研產(chǎn)將大幅降低成本

“救起來(lái)的患者是臨床試驗(yàn)給撈（救）起來(lái)的病人。為什么其他患者我們沒(méi)撈（救）起來(lái)？就是因?yàn)橹委熧M(fèi)用非常貴，一般一個(gè)療程需要治4—6次，每次光原料就得5萬(wàn)元，一共要20多萬(wàn)到30多萬(wàn)元。”

霍力的無(wú)奈，源于國(guó)內(nèi)核藥的競(jìng)爭(zhēng)格局。根據(jù)國(guó)金證券研報(bào)，截至2024年9月25日，2000年以來(lái)全球上市的主要核藥產(chǎn)品只有24款，其中有國(guó)內(nèi)企業(yè)參與的產(chǎn)品只有4款，其他產(chǎn)品源自諾華、拜耳、禮來(lái)等跨國(guó)藥企。在腫瘤領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)核藥企業(yè)的核藥研究數(shù)量?jī)H為海外企業(yè)的23%。

她還注意到，目前國(guó)內(nèi)獲批的大部分核藥均為仿制藥，載體的研發(fā)特別關(guān)鍵，跨國(guó)藥企紛紛搶賽道，主要在搶載體的研究，其中表現(xiàn)較為突出的是諾華。

國(guó)金證券研報(bào)顯示，諾華在核藥領(lǐng)域的布局主要分為三階段，在早期，公司以整體并購(gòu)成熟標(biāo)的方式獲得包括全球首款RDC（放射性核素偶聯(lián)藥物）Lutathera在內(nèi)的多項(xiàng)核藥資產(chǎn)，快速切入核藥賽道；之后，諾華開(kāi)始嘗試對(duì)早期產(chǎn)品（臨床Ⅰ期/Ⅱ）的BD（商務(wù)拓展）合作，并針對(duì)診療一體化的核藥加緊布局；最后，公司入股初創(chuàng)公司Aktis，深度孵化α核素技術(shù)平臺(tái)。截至目前，諾華已經(jīng)有6款核藥產(chǎn)品進(jìn)入臨床階段，還有10款核藥處于臨床前研究。

諾華進(jìn)入臨床/上市階段的核藥產(chǎn)品

圖片來(lái)源：國(guó)金證券研報(bào)截圖

在國(guó)內(nèi)，核醫(yī)療頭部企業(yè)包括東誠(chéng)藥業(yè)、中國(guó)同輻、遠(yuǎn)大醫(yī)藥、恒瑞醫(yī)藥、科倫博泰等。其中，中國(guó)同輻作為中國(guó)核工業(yè)集團(tuán)有限公司控股子公司，是國(guó)內(nèi)唯一同時(shí)具備核素和放射性藥物研發(fā)以及產(chǎn)業(yè)化、規(guī)?；邪l(fā)生產(chǎn)能力的核心企業(yè)。

其他企業(yè)則主要靠收購(gòu)?fù)瓿蓮脑\斷用核藥到治療用核藥的全產(chǎn)業(yè)鏈布局。例如，東誠(chéng)藥業(yè)已上市的核藥多為診斷型核藥，在研11條核藥管線(xiàn)中只有3款為治療型核藥；遠(yuǎn)大醫(yī)藥聯(lián)合全球核藥平臺(tái)型公司ITM共同搭建核藥平臺(tái)，在國(guó)內(nèi)獲批1款治療型核藥，在研8條核藥管線(xiàn)中共有5款為治療型核藥。

由于國(guó)內(nèi)獲批核藥有限，許多患者前往國(guó)外就醫(yī)。據(jù)霍力了解，在新加坡，核藥治療費(fèi)用約為10萬(wàn)元，算上預(yù)約、住宿等其他費(fèi)用，總花費(fèi)可達(dá)20萬(wàn)元。如果在國(guó)內(nèi)完善治療流程并自主生產(chǎn)相關(guān)藥物，患者的治療費(fèi)用預(yù)計(jì)在6萬(wàn)到8萬(wàn)元之間，總的花費(fèi)可能將降低一半。

據(jù)霍力透露，目前自己正在牽頭一款國(guó)產(chǎn)核藥在研項(xiàng)目的臨床Ⅲ期多中心研究，如果藥物盡快上市，可以讓更多的腫瘤患者多一個(gè)更具“性?xún)r(jià)比”的治療機(jī)會(huì)。

計(jì)劃10年內(nèi)實(shí)現(xiàn)“一縣一科”，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏

2021年6月，八部委聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)用同位素中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（2021—2035年）》，提出至2035年，在全國(guó)范圍內(nèi)每個(gè)縣建設(shè)一個(gè)核醫(yī)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)“一縣一科”。按此要求，全國(guó)約有3000家醫(yī)院需要建立核醫(yī)學(xué)科。

這個(gè)任務(wù)有多艱巨？中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員李思進(jìn)教授曾公開(kāi)指出，中國(guó)核醫(yī)學(xué)發(fā)展極不平衡，大城市強(qiáng)，中小城市弱，縣級(jí)醫(yī)院則大多無(wú)核醫(yī)學(xué)科，在9730家二級(jí)醫(yī)院中僅118家（1.2%）建立核醫(yī)學(xué)科。這意味著要實(shí)現(xiàn)“一縣一科”，全國(guó)縣（市、區(qū)）將至少增加2500個(gè)核醫(yī)學(xué)科。

從業(yè)30年的霍力也感受到，盡管核醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)越來(lái)越受到重視，但由于許多政策沒(méi)有完全放開(kāi)，此前制定的核醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入、科室管理及建設(shè)等文件已無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)需求，國(guó)內(nèi)缺乏專(zhuān)門(mén)的核醫(yī)學(xué)科（室）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，很多工作需要協(xié)調(diào)各方，摸著石頭過(guò)河。

對(duì)此，北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科找到的抓手是智慧核醫(yī)學(xué)。具體來(lái)說(shuō)，智慧核醫(yī)學(xué)是端到端安全體系，統(tǒng)一應(yīng)用入口，統(tǒng)一設(shè)備接入，統(tǒng)一安全規(guī)范，統(tǒng)一數(shù)據(jù)模型，統(tǒng)一云網(wǎng)資源，實(shí)現(xiàn)全數(shù)據(jù)物聯(lián)互通，包括設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、預(yù)約/檢查實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)、藥物出入庫(kù)信息等，全流程信息化管理系統(tǒng)，使科室建設(shè)、管理更規(guī)范。

霍力表示，建立智慧核醫(yī)學(xué)旨在打造核醫(yī)學(xué)科“一縣一科”的標(biāo)準(zhǔn)化樣板。具體來(lái)說(shuō)，核醫(yī)學(xué)科離不開(kāi)放射性藥物及輔助安全管理，智慧核醫(yī)學(xué)采用模塊化方式構(gòu)建影像模塊、病床模塊等，不同科室可根據(jù)自身需求進(jìn)行模塊組合，就像制作不同尺碼的鞋子，碼數(shù)雖然不同，但至少都是規(guī)范化和同質(zhì)化的。

不過(guò)，我國(guó)核醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展與國(guó)際的差距也是看得見(jiàn)的。比如，讓霍力印象深刻的是，歐美國(guó)家一流的核醫(yī)學(xué)科都配有放射化學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的工作人員與具有核物理或醫(yī)學(xué)物理相關(guān)背景的物理師，多為4個(gè)以上，國(guó)內(nèi)很多科室沒(méi)有。實(shí)際上，目前全國(guó)核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員總共1萬(wàn)多人（包括護(hù)士和技師），存在巨大的人才缺口。

霍力表示，北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科要將國(guó)際核醫(yī)學(xué)技術(shù)通過(guò)轉(zhuǎn)化引進(jìn)國(guó)內(nèi)，并在全國(guó)推廣。為此，科室打造高水平的核醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化研究平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)工結(jié)合。目前，該平臺(tái)的藥物研發(fā)幾乎自主合成，影像方面結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與需求，設(shè)計(jì)臨床驗(yàn)證方案，實(shí)現(xiàn)軟件設(shè)計(jì)與優(yōu)化。目前，國(guó)內(nèi)具備長(zhǎng)軸PET/CT工作開(kāi)展能力的醫(yī)院只有20家左右，北京協(xié)和醫(yī)院就是其中之一。