每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘

當(dāng)前，藥、險(xiǎn)融合發(fā)展成為了行業(yè)的普遍共識(shí)，一方面提高創(chuàng)新藥品可及性，亟須商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮支付的價(jià)值。同時(shí)，與藥企的協(xié)同也成為商業(yè)保險(xiǎn)一個(gè)重要的創(chuàng)新方向。探索藥、險(xiǎn)融合發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，惠民保與創(chuàng)新藥的協(xié)同發(fā)展受到業(yè)界的極大關(guān)注。

近日，輝瑞中國(guó)創(chuàng)新準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人胡昊在首屆星浦匯暨藥械多元支付論壇上表示，隨著“惠民保”的迅速發(fā)展，藥企在惠民保上的關(guān)注點(diǎn)也逐漸全面。起初藥企僅關(guān)注將藥品列入惠民保特藥目錄，現(xiàn)在也在逐步探索在政策倡導(dǎo)、特藥服務(wù)、藥品供應(yīng)鏈等方面發(fā)揮更大的作用。

復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑認(rèn)為，惠民保中的特藥產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計(jì)，很大程度上增加了患者對(duì)于創(chuàng)新藥械的利用率。“惠民保是目前創(chuàng)新藥支付非常重要的力量。”北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心專(zhuān)家委員會(huì)委員朱俊生還提出，惠民保與創(chuàng)新藥的融合發(fā)展還有一些的不足之處，仍存在對(duì)創(chuàng)新藥覆蓋顯著不足、既往癥人群報(bào)銷(xiāo)比例低、特藥目錄與醫(yī)保尚未有效銜接等諸多挑戰(zhàn)。

藥險(xiǎn)協(xié)同已經(jīng)成為商保重要的創(chuàng)新方向

2023年7月，上海七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同，建立完善多元支付機(jī)制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。這一政策被視為推動(dòng)藥險(xiǎn)融合發(fā)展的“催化劑”。

藥險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展有哪些具體的路徑？朱俊生表示，從商保和藥企合作的領(lǐng)域看，第一是特藥保險(xiǎn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)協(xié)同的創(chuàng)新模式；第二是藥品福利，主要指的是制藥公司支持的患者福利計(jì)劃，由于合規(guī)的問(wèn)題，有些模式現(xiàn)在也逐漸淡出市場(chǎng)，但是行業(yè)仍然在探索一些更具價(jià)值的新模式；第三是管理式醫(yī)療，目前這方面的探索非常有限，這也是未來(lái)中國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的一個(gè)非常重要的方向。

在朱俊生看來(lái)，惠民保跟創(chuàng)新藥的協(xié)同發(fā)展是非常大的特色。“惠民保的幾個(gè)特點(diǎn)，天然地跟創(chuàng)新藥之間結(jié)合就比較緊密，比如老年人的參保率比較高，不限既往癥（雖然有差異化的待遇，但是基本上是可?？少r的）。”此外，拓展特藥目錄，也是惠民保升級(jí)迭代的重要方向。以滬惠保為例，今年海外藥品從15種拓展到28種。

從惠民保與創(chuàng)新藥融合發(fā)展的趨勢(shì)看：一是藥品納入的數(shù)量快速增加，截止到去年底大概有550款藥被納入不同地方的惠民保；二是藥品納入種類(lèi)在不斷豐富，腫瘤藥是核心藥品，罕見(jiàn)藥也在逐漸普及，港澳藥械通推動(dòng)了海外藥品的逐步納入。

對(duì)于市場(chǎng)關(guān)注的CAR-T納入惠民保產(chǎn)品責(zé)任，復(fù)星凱特CEO陳星蓉表示，傳統(tǒng)買(mǎi)贈(zèng)的方式對(duì)于CAR-T細(xì)胞免疫療法并不適用?；菝癖！⑵渌虡I(yè)保險(xiǎn)等創(chuàng)新支付方式，使高值創(chuàng)新藥物更容易被患者獲取和使用。“隨著積極拓展惠民保的列入，我們發(fā)現(xiàn)在南方的普遍城市，患者惠民保的賠付相對(duì)流程比較短，而且比較順利。但是在北方還是有不少城市患者在賠付的等待、核保等過(guò)程當(dāng)中都出現(xiàn)了或多或少的問(wèn)題，這也是我們一直希望跟保司、政府一起去合作和努力的方向。”

羅氏制藥中國(guó)支付創(chuàng)新負(fù)責(zé)人惠瑩建議，讓更多創(chuàng)新治療藥物和治療方案納入惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療及中高端醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)。如皮下注射的創(chuàng)新劑型、“雙靶合一”以及T細(xì)胞2.0“即用型”雙抗等創(chuàng)新療法在今年涌現(xiàn)，更能滿足時(shí)間敏感性人群、中高端人群的全面治愈需求和回歸生活需求，因此倡導(dǎo)商業(yè)健康險(xiǎn)也在第一時(shí)間納入更前沿的創(chuàng)新治療方案，為患者帶來(lái)更高層次保障和多元化服務(wù)。

藥險(xiǎn)結(jié)合推動(dòng)保險(xiǎn)公司為特定人群提供定制化保障和服務(wù)，填補(bǔ)帶病群體的保障缺口。宸汐健康醫(yī)藥事業(yè)部總經(jīng)理余晶逸認(rèn)為，未來(lái)更多罕見(jiàn)病、細(xì)胞基因治療，尤其是對(duì)于存在較長(zhǎng)自費(fèi)窗口的藥品，商業(yè)保險(xiǎn)將是拓展患者可及性的重點(diǎn)方向。

惠民保與創(chuàng)新藥協(xié)同發(fā)展面臨哪些挑戰(zhàn)

朱俊生分享了惠民保賠付創(chuàng)新藥的現(xiàn)狀，首先是賠付規(guī)模增長(zhǎng)非?？?，賠付占比相對(duì)還是比較有限的，一些代表城市惠民保特藥賠付比例在5%—10%，涉及到特藥的人均賠付大概是5.2萬(wàn)，高發(fā)的腫瘤仍然是惠民保創(chuàng)新藥賠付的重心。此外，申請(qǐng)人數(shù)較高的藥品通過(guò)率較高，申請(qǐng)人數(shù)最多的肺癌、乳腺癌等病種的獲賠率超過(guò)50%。

談及協(xié)同發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，朱俊生認(rèn)為，第一，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的覆蓋是顯著不足的，包括覆蓋的疾病類(lèi)型和藥品品種相對(duì)有限；第二，既往癥人群報(bào)銷(xiāo)比例低，仍然有提高的空間；第三，特藥清單各地做法不同，特藥清單的指導(dǎo)原則其實(shí)可以更強(qiáng)一些，背后的邏輯可以更清晰。

“惠民保藥品目錄246個(gè)腫瘤創(chuàng)新藥當(dāng)中，50%是基本醫(yī)保已經(jīng)納入的，罕見(jiàn)藥當(dāng)中有40%基本醫(yī)保已經(jīng)納入，這與惠民保與基本醫(yī)保相銜接的定位不符。”朱俊生建議，未來(lái)如何更好的進(jìn)行區(qū)隔，跟基本醫(yī)保目錄保持銜接和同步更新，另外盡可能涵蓋一些急需的高額的藥品，這也是非常必要的，也是一個(gè)很好的切入點(diǎn)。

再鼎醫(yī)藥創(chuàng)新支付及DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人朱瑋表示，隨著準(zhǔn)入政策的調(diào)整，創(chuàng)新藥品在我國(guó)的準(zhǔn)入速度越來(lái)越快，如何在“惠民保”項(xiàng)目中，更好地發(fā)揮創(chuàng)新藥品的作用，需要國(guó)藥、宸汐健康等TPA平臺(tái)，搭建保司和藥企之間的橋梁，更深入全面了解創(chuàng)新藥。與此同時(shí)，藥企也不可以單單局限于成為產(chǎn)品提供方，也要發(fā)揮在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢(shì)，可以協(xié)同保險(xiǎn)公司提升參保率、續(xù)保率。

精算數(shù)據(jù)不足，是惠民保長(zhǎng)期發(fā)展最大的痛點(diǎn)。朱俊生建議，保險(xiǎn)公司、藥企需要加強(qiáng)合作，打破行業(yè)間的信息不對(duì)稱(chēng)，促進(jìn)惠民保與創(chuàng)新醫(yī)藥的深度融合。“希望有一些數(shù)據(jù)平臺(tái)，如藥品需求的信息，藥品銷(xiāo)售的數(shù)據(jù)、理賠的數(shù)據(jù)之間有一些共享，讓兩個(gè)行業(yè)之間解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。對(duì)于一些賠付風(fēng)險(xiǎn)不明確、費(fèi)用特別高的藥品，有更多的創(chuàng)新支付模式的出現(xiàn)，增強(qiáng)創(chuàng)新藥可及性是非常必要的。”

胡昊表示，未來(lái)，輝瑞會(huì)持續(xù)與保司和保險(xiǎn)科技公司合作，探討在惠民保等創(chuàng)新商保領(lǐng)域的更多合作落地，共同搭建藥險(xiǎn)融合的健康險(xiǎn)生態(tài)圈，助力多層次保障體系建設(shè)。

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